Retirer les ganglions lymphatiques de l’aisselle peut être nécessaire dans certains cancers du sein, mais cette intervention expose à des séquelles parfois durables, notamment au lymphœdème. Un essai international cherche à déterminer si une chirurgie plus limitée, associée à une radiothérapie ciblée, peut offrir la même sécurité contre le cancer tout en réduisant les complications.
La chirurgie du cancer du sein a considérablement évolué au cours des dernières décennies. Là où les interventions étaient autrefois très étendues, les médecins cherchent désormais, lorsque cela est possible, à retirer uniquement ce qui est nécessaire pour contrôler la maladie, tout en limitant les séquelles. Cette évolution concerne aujourd’hui aussi la prise en charge des ganglions lymphatiques de l’aisselle.
Lorsqu’un cancer du sein s’est propagé aux ganglions axillaires, une dissection peut être proposée. Cette opération consiste à retirer plusieurs ganglions afin de traiter la maladie présente dans cette région et d’en préciser l’extension. Mais elle peut entraîner des complications durables, en particulier un lymphœdème, c’est-à-dire un gonflement chronique du bras lié à une mauvaise circulation de la lymphe, ainsi que des douleurs, des engourdissements ou une limitation de la mobilité de l’épaule.
C’est précisément sur ce point que porte l’essai international NOAX. Les chercheurs veulent savoir s’il est possible, chez certaines patientes, de limiter la chirurgie aux ganglions déjà identifiés comme atteints ou fortement suspects, puis de traiter le reste de la région axillaire par radiothérapie, plutôt que de procéder d’emblée à une dissection plus étendue. Cette stratégie est comparée à la chirurgie axillaire classique afin d’évaluer à la fois son efficacité contre le cancer et son impact sur les séquelles à long terme.
L’un des principaux objectifs de l’étude est d’évaluer l’état du bras après le traitement, notamment la fréquence du lymphœdème et les conséquences sur la qualité de vie. Mais la question essentielle reste oncologique : une approche moins invasive ne serait intéressante que si elle permettait de conserver un contrôle de la maladie comparable à celui obtenu avec une chirurgie plus large.
L’essai s’inscrit dans une tendance de fond de la cancérologie mammaire, celle de la désescalade thérapeutique. Le principe n’est pas de traiter moins par souci de confort, mais d’éviter les gestes dont le bénéfice supplémentaire serait faible ou incertain lorsqu’une approche plus ciblée peut apporter une efficacité équivalente. Cette évolution a déjà concerné la chirurgie du sein lui-même, la biopsie du ganglion sentinelle ou encore l’adaptation de certains traitements au profil biologique de la tumeur.
Les résultats de NOAX ne sont toutefois pas encore disponibles et il serait prématuré d’en déduire que la radiothérapie peut remplacer une dissection ganglionnaire plus étendue chez toutes les patientes concernées. L’étude devra notamment montrer que la diminution attendue des séquelles ne s’accompagne pas d’une hausse du risque de récidive au niveau de l’aisselle ou ailleurs.
Si cette hypothèse est confirmée, les conclusions pourraient contribuer à modifier la prise en charge de certaines femmes atteintes d’un cancer du sein avec atteinte ganglionnaire. L’enjeu serait alors de maintenir les mêmes chances de contrôle de la maladie tout en réduisant des complications qui, pour certaines patientes, peuvent peser pendant des années sur la vie quotidienne.
Amina Azoune