Une hausse de la troponine ne signifie pas nécessairement qu’un patient fait un infarctus. La nouvelle définition internationale de l’infarctus du myocarde, publiée dans l’European Heart Journal, veut mieux distinguer une véritable crise cardiaque des nombreuses autres situations capables d’endommager temporairement le muscle cardiaque. Une évolution qui pourrait modifier sensiblement le diagnostic aux urgences.
La troponine est devenue incontournable lorsqu’un patient arrive à l’hôpital avec une douleur thoracique. Ce marqueur sanguin augmente lorsque les cellules du muscle cardiaque sont lésées. Mais avec les tests actuels, de plus en plus sensibles, les médecins détectent également des élévations chez des personnes qui ne souffrent pas d’un véritable infarctus.
Une insuffisance cardiaque, une infection sévère, une anémie importante, certains troubles du rythme ou encore une maladie rénale peuvent ainsi s’accompagner d’une augmentation de la troponine. C’est précisément cette zone grise que la cinquième définition universelle de l’infarctus cherche à clarifier.
Le principe central reste simple : pour parler d’infarctus, il ne suffit pas de constater une lésion du muscle cardiaque. Il faut aussi disposer d’éléments indiquant une ischémie, autrement dit un manque d’apport sanguin au cœur. Les symptômes, l’électrocardiogramme et, lorsque cela est nécessaire, l’imagerie doivent donc être interprétés conjointement avec les résultats sanguins.
La nouvelle classification remplace par ailleurs l’ancienne succession d’infarctus de types 1 à 5 par trois grandes catégories : les infarctus primaires, liés directement à une anomalie aiguë d’une artère coronaire ; les infarctus secondaires, provoqués par un déséquilibre entre les besoins du cœur en oxygène et les apports disponibles au cours d’une autre maladie aiguë ; et les infarctus survenant à la suite de certaines interventions cardiaques.
Pour les infarctus primaires, le classique caillot formé après la rupture d’une plaque d’athérome reste le mécanisme le plus fréquent, mais la définition inclut également des causes comme la dissection spontanée d’une artère coronaire, l’embolie ou le spasme coronaire.
Les experts se montrent en revanche plus exigeants pour diagnostiquer un infarctus secondaire. Une hausse de troponine chez un patient atteint d’une infection grave ou victime d’une hémorragie ne doit plus conduire trop rapidement à retenir ce diagnostic. Des signes supplémentaires d’ischémie ou des anomalies à l’imagerie peuvent être nécessaires pour confirmer que le muscle cardiaque a réellement subi un infarctus.
Autre changement important : après une angioplastie ou une chirurgie cardiaque, de fortes augmentations de troponine sont fréquentes et ne suffisent pas, là encore, à parler d’infarctus. Les seuils arbitraires utilisés auparavant sont remis en question au profit d’éléments montrant qu’une véritable complication cardiaque est survenue.
Le document insiste également sur l’utilisation de seuils de troponine adaptés au sexe. Les valeurs permettant de définir une lésion myocardique ne sont pas nécessairement identiques chez les hommes et chez les femmes, et l’utilisation d’un seuil unique peut conduire à sous-estimer certaines atteintes cardiaques chez les femmes.
Élaborée conjointement par plusieurs grandes organisations internationales de cardiologie, cette nouvelle définition ne change donc pas ce qu’est biologiquement un infarctus. Elle cherche surtout à poser le bon diagnostic chez le bon patient.
Car derrière une simple hausse de troponine peuvent se cacher des mécanismes très différents, qui ne nécessitent ni les mêmes examens ni les mêmes traitements. Le message adressé aux médecins est finalement aussi pertinent pour le grand public : une souffrance du muscle cardiaque n’est pas toujours synonyme de crise cardiaque.
Ouiza Lataman
